Wijzigingsformulier huisartsen

Wat wilt u wijzigen? *

Uw praktijkgegevens
Uw praktijksamenstelling

Wat is gewijzigd?

Naam
Adres, postcode, plaats
Telefoon, e-mail, website

Praktijknaam *

AGB-code van uw praktijk *

Contactpersoon praktijk *

Edifactadres praktijk *

Per wanneer gaat de wijziging in? *

U hoeft hieronder alleen de gewijzigde gegevens in te vullen!

Adres

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

E-mailadres praktijk ([email protected])

Opmerkingen

Uw praktijknaam *

AGB-code praktijk *

Contactpersoon van uw praktijk *

Edifact-adres van uw praktijk *

Wat is gewijzigd binnen uw praktijk? *

Huisarts(en) stopt bij de praktijk
Nieuwe Huisarts(en) bij de praktijk
Allebei

Zijn er patiënten die moeten worden omgezet? *

Ja
Nee

Wanneer moeten de patiënten worden omgezet? En van welke huisarts naar welke huisarts? *

Per welke datum gaat de wijziging in? *

Heeft u nog opmerkingen?

Vul de Recaptcha in *