Artikeloverzicht voor zorgprofessionals

Wat u moet weten over bijwerkingen van reumamedicijnen

Door het gebruik van DMARD’s (Disease Modyfying Anti-Rheumatic Drugs) vroeg in het ziektebeloop, is de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de behandeling van RA. Veel van deze DMARD’s worden ook toegepast bij andere reumatische aandoeningen, zoals artritis psoriatica en seronegatieve spondylartropathieën (M. Bechterew). Verdenking op bijwerkingen en het optreden van infecties bij het gebruik van DMARD roept zowel bij patiënten als bij artsen veel vragen op en leidt, soms terecht maar vaak ook onterecht, tot ongerustheid en onrust. In dit artikel gaan we dieper in op de bijwerkingen in het algemeen en het infectierisico.

We onderscheiden drie typen DMARD's:

De klassieke, synthetische DMARD’s, ook wel conventional synthetic (csDMARD’s) genoemd. Hieronder vallen bijvoorbeeld methotrexaat (MTX), sulfasalazine en leflunomide.
Biological DMARD’s (bDMARD’s). Dit zijn eiwitten die specifiek ontworpen zijn om bepaalde cellen of cytokinen te blokkeren. Voorbeeld zijn de TNF-alfa blokkers, die als eerste biologicals op de markt kwamen. De biosimilars komen qua werking en bijwerkingsprofiel volledig overeen met de oorspronkelijke biologicals.
De nieuwste categorie van DMARD’s zijn kleinere moleculen die een specifieke stof of receptor blokkeren, de zogenaamde targeted synthetic (ts)DMARD’s. Voorbeeld hiervan zijn de zogenoemde JAK-kinase remmers. Ook Tofacitinib en Baricitinib worden voorgeschreven.

Bijwerkingen van NSAID’s en prednisolon laten wij buiten beschouwing.

Toch nog iets over prednisolon....

Binnen reumatologie is prednisolon, afhankelijk van de dosering, het middel met de meest immunosuppressieve werking. Indien wordt overwogen om een DMARD al dan niet electief te stoppen, moet altijd worden afgewogen wat de kans is dat de RA weer actief wordt. De kans is dan groot dat alsnog prednisolon ter overbrugging moet worden gebruikt. Daarnaast is ook actieve RA een risicofactor van het optreden van infecties. De vraag is wat het acuut stoppen van een DMARD voor effect heeft op korte termijn, aangezien de werkingsduur vaak langer is dan de duur van periode waarvoor het gestopt wordt. Zo heeft bijvoorbeeld het csDMARD leflunomide een halfwaardetijd van 2 weken of nog langer.

Algemene bijwerkingen

Ernstige bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld longklachten, leverfalen of ernstige bloedbeeldafwijkingen, komen gelukkig zelden voor. Niettemin dient bij verdenking hierop het DMARD te worden gestopt, totdat duidelijk is wat de oorzaak is van de klachten. Enige nuance richting de patiënt is wel op z’n plaats, omdat achteraf vaak blijkt dat de DMARD niet de oorzaak is. Het kan dan erg moeilijk zijn om de patiënt te overtuigen om het DMARD weer gaan te gebruiken.

Ander bijwerkingen kunnen zich uiten in klachten van de patiënt, zoals bijvoorbeeld misselijkheid, huidklachten of haaruitval. Deze kunnen zeer hinderlijk zijn, maar verlopen meestal mild. Ze verminderen of verdwijnen als de dosering van de DMARD wordt verlaagd, of als het middel wordt gestopt. Controles van bloedbeeld, lever- en nierfunctie vinden routinematig plaats. Indien nodig wordt naar aanleiding hiervan de dosering van de betreffende DMARD aangepast . Afhankelijk van de ernst van de bijwerking of bloedafwijking wordt er soms gekozen voor een ander DMARD. Voor mogelijke bijwerkingen van de diverse DMARD’s, zie tabel 1.

Synthetisch DMARD

Geneesmiddel	Wordt toegediend als	Hoe vaak toedienen	Belangrijkste bijwerking(en)
Methotrexaat	Tabletten of injecties	Wekelijks	Maag-/darmklachten, aften, toename leverenzymen in bloed
Sulfasalazine	Tabletten	Dagelijks	Maag-/darmklachten
Leflunomide	Tabletten	Dagelijks	Maag-/darmklachten, aften, toename leverenzymen in bloed, hoge bloeddruk en hoofdpijn
Hydroxychloquine (Plaquenil®)	Tabletten	Dagelijks	Minder eetlust

Biological DMARDs

Geneesmiddel	Wordt toegediend als	Hoe vaak toedienen	Belangrijkste bijwerking(en)
Abatacept (Orencia®)	Injecties of infuus	Eens per 4 weken (infuus) of wekelijks (injecties)	Infecties
Adalimumab (Humira®)	Injecties	Doorgaans eens per 2 weken	Infecties
Certolizumab (Cimzia®)	Injecties	Doorgaans eens per 2 weken	Infecties
Etanercept (Enbrel®)	Injecties	Doorgaans eens per week	Infecties
Golimumab (Simponi®)	Injecties	Doorgaans eens per 4 weken	Infecties
Infliximab (Inflectra®, Remicade®, Remsina®)	Infuus	Doorgaans eens per 4-8 weken	Infecties
Rituximab (Mabthera®)	Infuus	Doorgaans eens per 6-12 maanden	Infecties
Tocilizumab (RoActemra®)	Injecties of infuus	Eens per 4 weken (infuus) of wekelijks (injecties)	Infecties en stijging van het cholesterol

DMARD's en infecties

Het (relatief) risico voor het optreden van ernstige infecties is laag, zelfs bij biological DMARD gebruik. Uit een artikel geschreven door huisarts Henk Schers en reumatoloog Alfons den Broeder (Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9385), blijkt dat odds ratio voor op het optreden van ernstige infecties bij biological DMARD gebruik slechts 1.3 is, vergeleken met patiënten die alleen een csDMARD gebruiken. Natuurlijk is het uitgangsrisico op infecties, met andere woorden de infectiegevoeligheid van de individuele patiënt, hierbij ook van belang.

Vaak komt er vanuit apotheken de vraag of bij het gebruik van antibiotica de DMARD’s gestopt moeten worden. Met uitzondering van trimethoprim i.c.m. methotrexaat (dit kan leiden tot irreversibele beenmergsuppressie), is het niet zozeer een eventuele interactie, maar de ernst van de infectie die bepaalt of een DMARD (tijdelijk) moet worden gestopt. We houden in de Sint Maartenskliniek daarbij aan dat een niet-ernstig verlopende infecties (bijvoorbeeld milde luchtweginfectie of een ongecompliceerde cystitis) het gebruik van de DMARD gewoon kan doorgaan. Bij ernstig verlopende infecties met hoge koorts en ziek-zijn dient stoppen natuurlijk wel overwogen te worden. Vanzelfsprekend kan hiervoor indien nodig altijd worden overlegd met de behandelend of dienstdoende reumatoloog van de Sint Maartenskliniek (024 365 92 79), of de apotheker van de Maartensapotheek (024-365 99 11). Van de biological DMARD’s is bekend dat lagere doseringen leiden tot een lager en soms zelfs niet verhoogd infectierisico. Dit is mede een reden dat in de Sint Maartenskliniek wordt gekeken of het mogelijk is om lagere doseringen te gebruiken bij patiënten met ziekte in een rustige fase. Dosisreductie is ook een onderwerp van diverse onderzoeken binnen de Sint Maartenskliniek.

Tenslotte nog even specifiek aandacht voor de biological tocilizumab. Het gebruik van tocilizumab leidt, onafhankelijk van het klinische effect maar ook tijdens infecties, tot normalisatie van de ontstekingswaarden op (BSE en CRP). Normale ontstekingswaarden tijdens tocilizumab gebruik sluiten een actieve infectie dus niet uit!

Samenvattend...

Samenvattend kan het gebruik van diverse DMARD’s zeker gepaard gaan maar bijwerkingen, maar het optreden van ernstige bijwerkingen of ernstige infecties is gelukkig zeldzaam. Niettemin kunnen ook andere bijwerkingen hinderlijk zijn, maar meestal wordt dit ter sprake gebracht door de patiënt of opgepikt bij reguliere (bloed)controles. Het is goed om bij het overwegen van (al dan niet tijdelijk) stoppen van DMARD’s de voor- versus de nadelen af te wegen. Bij twijfel kan er natuurlijk altijd overlegd worden met de behandelend of dienstdoende reumatoloog van de Sint Maartenskliniek (024-365 92 79), of de apotheker van de Maartensapotheek (024-365 99 11).

Auteur

Dr. H.A. (Henk) Martens, reumatoloog, in samenwerking met Dr. B.J.F. (Bart) van den Bemt, apotheker.

Literatuur

Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde.2015;159:A9385

Praktische informatie

Overleglijnen Dienstdoende Apotheker: (024) 365 99 11
Overleglijnen Dienstdoende Reumatoloog: (024) 365 92 79
Spoed Reumatologie: altijd bellen met de spoedlijn

Locatie Nijmegen: (024) 327 27 07
Locatie Woerden: (024) 365 92 26
Locatie Boxmeer: (0485) 84 62 90