Nieuwe aanpak cognitieve klachten na minor stroke of schedel-hersentrauma

Sinds jaar en dag behandelen revalidatiecentra patiënten die cognitieve klachten overhouden aan een minor stroke (TIA) of na een schedel-hersentrauma. Zij worden veelal verwezen door huisartsen of neurologen. CT-onderzoek en neuropsychologisch onderzoek geven vaak geen tot nauwelijks afwijkingen. Desondanks hebben patiënten persisterende klachten van een opgelopen trauma of een minor stroke. Tot op heden was er geen eenduidige diagnostiek en behandeling waardoor iedere casus apart werd bekeken. Het is voor verwijzers dan ook onduidelijk wanneer diagnostiek behandeling wel of niet is geïndiceerd.

Sinds enkele jaren komt er steeds meer aandacht voor stress en coping na licht schedel-hersentrauma. Uit een recent onderzoek van ”van der Naalt et al” , blijkt dat bij 45% van de ondervraagden de ervaren klachten gerelateerd zijn aan stress. Op basis van ervaringen van de afgelopen jaren, en literatuur (van der Naalt et al, 2017) is de Sint Maartenskliniek een pilot gestart om deze groep patiënten over langere tijd laagfrequent te volgen.

Protocol

Patiënt wordt verwezen door huisarts of andere medisch specialist voor cognitieve revalidatie en wordt gezien op de polikliniek door de revalidatiearts. De revalidatiearts beslist of patiënt behandeling nodig heeft. Deze poliklinische behandeling bestaat uit 4 gesprekken van 45 minuten verspreid over 4 maanden met een verpleegkundig specialist. De poliklinische gesprekken bevatten enkele diagnostische toetsen, voorlichting en advies in omgaan met het verworven hersenletsel en het gecontroleerd oppakken van ‘oude’ bezigheden. Mocht uitgebreidere diagnostiek en/of behandeling gewenst zijn dan indiceert de verpleegkundig specialist dit.

---

Patiëntendoelgroep

• Patiënten met cognitieve en/of emotionele en/of communicatieve klachten na eerder doorgemaakte minor stroke
• Licht traumatisch schedel-hersenletsel/ postcommotionele beelden

Wat zijn de doelen van het product?

• De patiënt met milde cognitieve problemen heeft kennis over zijn aandoening en maakt zich minder zorgen. ( Middel: voorlichting individueel)
• De patiënt met milde cognitieve problemen weet welke klachten passen bij het opgelopen letsel en welke niet.
• De patiënt met milde cognitieve klachten heeft adviezen ontvangen, hoe om te gaan met ervaren klachten en ervaart controle.
• De mantelzorger heeft inzicht in de ervaren cognitieve klachten van patiënt.
• Bij de laatste bijeenkomst is duidelijk of patiënt met de adviezen zelfstandig verder kan of dat een dagbehandelingstraject geïndiceerd is.

Exclusiecriteria

• Voorheen tekenen van dementie
• Ernstige verslaving die behandeling negatief beïnvloedt
• Ernstige psychiatrische problematiek danwel persoonlijkheidsproblematiek
• Afwezigheid van ziekte-inzicht

Klinimetrie

• USER-P
• HADS
• EQ5DL
• ziekte-perceptielijst

---

Casus

Situatie

Tijdens verzorging van haar paard krijgt mevrouw X van 21 jaar een trap en valt met haar hoofd op een betonnen vloer. Paar minuten bewustzijnsverlies, daarna reageert zij verward. Ambulance en traumaheli worden ingezet. Ze wordt vervoerd naar Radboudumc. Onderzocht, waaronder CT en MRI, waaruit geen afwijkingen worden gevonden. Haar hoofdwond wordt gehecht. Ze ligt 1 dag ter observatie in het ziekenhuis en wordt vervolgens naar huis gestuurd. Op advies van de neuroloog doet patiënte het de eerste periode thuis rustig aan.

Huidige klachten: nog vermoeid, veel hoofdpijn, in aanvallen. Concentratie is probleem, focussen is moeilijk en ze kan slecht tegen drukke ruimtes. Dan begint de hoofdpijn weer op te komen. Werkt niet, zit weer op school, maar dit kan ze maar moeilijk volhouden. Ook de resultaten zijn slechter dan voor het trauma. Haar ouders zijn zeer bezorgd en zijn zeer bang voor overbelasting van hun dochter.

Analyse

Na inventarisatie van de klachten en afname van de vragenlijsten bleek dat angst voor achteruitgang het grootst was bij patiënte. Daarnaast had de bezorgdheid van ouders een negatieve invloed op haar ontwikkeling, aangezien ze haar activiteiten niet durfde uit te bouwen. Samen met de patiënt kwamen we tot de conclusie dat stress en een passieve copingstijl zorgde voor stagnatie.

Behandeling

Er is dan ook ingezet op vergroten van vertrouwen en krijgen van succeservaringen. We zijn begonnen met het maken van een weekstructuur waarin we zeker wisten dat ze de geplande activiteiten makkelijk aan kon. In dezelfde afspraak heb ik ouders en patiënte gerustgesteld dat achteruitgang in functioneren niet kan maar dat klachten bij overbelasting tijdelijk kunnen toenemen.

Resultaten

Het vertrouwen groeide en in de 3 bijeenkomsten daaropvolgend heeft patiënte school weer kunnen oppakken, zijn de resultaten weer verbeterd, is ze af van de pijnmedicatie en is haar stemming stabiel geworden. Ze bleef gevoelig voor drukke ruimtes en had nog last van het nemen van snelle beslissingen. Mogelijk dat dit nog restgevolgen zijn van haar opgelopen trauma. Aan het einde van de behandeling is afgesproken dat we haar nog eenmaal zien in het begin van het nieuwe schooljaar, waarna we de controles afsluiten.

Conclusie

De gehanteerde aanpak in deze casus laat zien dat we met een vrij eenvoudige interventie patiënte weer vertrouwen hebben kunnen geven en haar gecontroleerd weer ‘oude’ activiteiten lieten oppakken. Stress, passieve copingstijl van zowel ouders als kind hadden een negatieve invloed op dit proces. Uitgebreide diagnostiek en behandeling was in dit geval niet nodig en zou zelfs de suggestie kunnen wekken dat er sprake is van hersenletsel. Verwijzing terug naar de huisarts zou echter ook te kort doen aan de ervaren problemen.

Wellicht is deze pilot, waarin we soortgelijke casuïstiek op dezelfde wijze doorlopen hebben, een goede uitkomst voor veel patiënten die met dergelijke klachten onwetend thuis zitten. We zetten na goede eerste resultaten de pilot voort. Na de pilot beraden we ons hoe we dit verder invulling gaan geven.

---

Vragen?

Heeft u vragen over de pilot? Neem dan contact op met verpleegkundig specialist Bart van Oosteren of revalidatiearts Marion Verhulsdonck, via (024) 365 94 12.

Praktische informatie

• Korte toegangstijden: binnen 2 weken gegarandeerd een afspraak
• Verwijzing via ZorgDomein: Revalidatie > Neurologische revalidatie > (Brein in Beweging) ACHN: Cognitieve revalidatie

Literatuur

Naalt J van der, Timmermans ME, Koning ME de, Horn HJ van der, Scheenen ME, Jacobs B, Hageman G, Yilmaz T, Roks G, Spikman JM. Early predictors of outcom after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. Lancet Neurol. 2017;16:532-40.